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新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅关于印发《自治区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》的通知

颁布部门: 新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅

颁布日期:2008-10-26

效力级别:地方政府部门规范文件

发文编号:新劳社字[2008]96号

执行日期:2009-01-01

时效性:已修订

新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅关于印发《自治区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》的通知

(新劳社字[2008]96号)

伊犁哈萨克自治州劳动和社会保障局,各地、州、市劳动和社会保障局:

为了加强基本医疗保险的管理,规范对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查,根据《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划(草案)的通知》(新政发199930号) 及《社会保险稽核办法》(劳动和社会保障部令第16号)、《新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则(修订)的通知》(新劳社字2007154号) 、《新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则(修订)的通知》(新劳社字200821号)有关规定,我们制定了《自治区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》,现印发你们,请依照执行。

二八年十月二十六日

自治区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法

第一条 为了进一步加强对基本医疗保险管理,提高定点医疗机构和定点零售药店医疗服务水平和服务质量,保障参保人员的基本就医、购药需求,使其更好地为广大参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务,保障参保人员的基本医疗需求,特制定本办法。

第二条 考核对象:经统筹地区劳动保障行政部门批准、具有基本医疗保险定点资格并与社会保险经办机构签订医疗服务协议的定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点单位)。

第三条 考核内容:医保政策学习及宣传、医疗保险常设机构管理、基本医疗保险医疗服务管理、医疗费用结算管理及医疗费用定额执行情况、药品及规范使用管理、信息管理等情况。

第四条 考核方式:采取日常定期、不定期抽查与年终考核相结合,根据《评分表》(附件1、2、3、4)中的考核内容和要求,逐条结合评分标准进行扣减,扣分累计超过40分的为“不合格”。

第五条 组织实施:各统筹地区要成立由劳动保障、财政、卫生、发改委、食品药品监管等部门组成的考核小组,对本统筹地区的定点医疗机构、定点零售药店根据日常抽查和年终考核结果进行综合考核评分。

第六条 考核等级及分类标准:考核共分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。评分90分(含90分)以上为优秀;80分(含80分)89分为良好;60分(含60分)79分为合格;60分以下为不合格。其中80分以下的定点单位将作为次年日常管理考核的重点单位。

第七条 考核结果的处理:

(一)日常考核处理:

1、对查实有违规行为并发生医疗费用的,劳动保障行政部门应视不同情况,责令其限期改正,或取消定点资格,并由社会保险经办机构追回或拒付违规费用:

(1)一次累计扣分10分(含10分)以下的, 由劳动保障行政部门下达《社会保险责令改正整改意见书》,提交书面整改报告;

(2)一次累计扣分11分-20分的,由劳动保障行政部门下达《社会保险责令改正整改意见书》,停网1个月整改;

(3)一次累计扣分21分-30分的,由劳动保障行政部门下达《社会保险责令改正整改意见书》,停网 2个月整改;

(4)一次累计扣分31分-40分的,由劳动保障行政部门下达《社会保险责令改正整改意见书》,停网3个月整改;

(5)一次累计扣分在41分-50分的,由劳动保障行政部门下达《社会保险责令改正整改意见书》,停网4个月整改;

(6)一次累计扣分在50分以上的,由劳动保障行政部门下达《社会保险责令改正整改意见书》,停网6个月整改。

2、在同一年度不同时期重复违规,累计扣分60分以上的,劳动保障行政部门取消其定点资格,社会保险经办机构终止与其签订定点服务协议。

3、违规定点单位拒绝向社会保险经办机构退回违规资金的,由社会保险经办机构提请劳动保障行政部门,按照《劳动保障监察条例》的规定,责令其退还,并处违规金额1倍以上3倍以下罚款。

对违规数额构成犯罪的,移交司法机关处理。

(二)年终考核处理:考核分值直接与当年基本医疗保险预留保证金挂钩,具体办法为:年终考核分数80分(含80分)以上的,预留保证金全额返还;考核得分在79-60分(含60分)的,每少一分预留保证金返还比例降低一个百分点;60分以下的,每少一分预留保证金返还比例降低五个百分点。

(三)考核合格的,劳动保障行政部门在颁发的《定点医疗机构资格证书》或《定点零售药店资格证书》上加盖“年度考核合格”印章;考核成绩优秀的定点单位,给予表彰;考核总评分低于60分的,劳动保障行政部门取消其定点资格,社会保险经办机构终止与其签订的定点服务协议。

第八条 本办法由自治区劳动保障行政部门负责解释。

第九条 本办法自发2009年1月1日起实施。

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